Déclaration d'alerte et de retrait en cas de danger
Informer l'employeur d'un danger et du retrait temporaire de votre poste
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Le texte du modèle
Les passages surlignés sont à remplacer par vos informations.
[Ville], le [Date]
Objet : droit d'alerte et de retrait
À l'attention de [Nom de l'employeur ou du responsable],
Je soussigné(e) [Nom et prénoms], [Poste occupé], vous alerte d'un danger menaçant ma santé et/ou ma sécurité à l'endroit suivant : [Lieu du danger]. Description du danger : [Description du danger pour la santé ou la sécurité].
En application de l'article 173 du Code du travail, j'exerce mon droit de retrait temporaire de mon poste de travail, jusqu'à ce que vous ayez pris les mesures pour remédier à cette situation.
Je reste à votre disposition et reprendrai mon poste dès que ces mesures auront été prises.
Veuillez agréer mes salutations distinguées.
Ce qu'il faut renseigner
- Ville
- Date
- Nom et prénoms
- Poste occupé
- Nom de l'employeur ou du responsable
- Description du danger pour la santé ou la sécurité
- Lieu du danger
Base légale
Art. 173
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